Duerch d'Ausloossung vum Lockout-Prozess huet een eenzege Feeler zu enger irreparabler Tragödie gefouert.

Duerch d'Ausloossung vum Verriegelungsprozess huet een eenzege Feeler zu enger irreparabeler Tragödie gefouert.
Den 26. November 2025 um 3:50 Auer moies ass eng 1.300 Tonnen automatiséiert Stanzproduktiounslinn am Betrib blockéiert ginn. Den Ënnerhaltsaarbechter Jiang ass an d'Ausrüstung gaangen, fir d'Formen ze botzen an ze debuggen. Geméiss den nationale Sécherheetsreglementer fir d'Produktioun an dem internen Sécherheetssystem vum Betrib muss d'Ënnerhalt vun der Ausrüstung dem LOTO Lockout Tagout-Prozess vollstänneg respektéieren: d'Haaptstroumversuergung ofschalten, d'Energiequell ofschalten, Warnungsetiketten ophänken, d'Bedienungspersonal nëmmen perséinlech Sécherheetsverriegelungen installéieren, den Reschtdrock vun der Ausrüstung ofléisen an dann Ënnerhaltsaarbechten duerchféieren.
Allerdéngs haten d'Membere vum Team op der Plaz allgemeng eng glécklech Mentalitéit, si hunn nëmmen den Noutstoppknäppchen op der Plaz gedréckt, ouni d'Haaptstroumversuergung ofzeschalten, zougespaart, e Warnschëld fir d'Maintenance opgehaangen an hunn keng LOTO-Sécherheetsverriegelungen, Verlängerungsschlosshaken oder Gestiounsschlossinstrumenter benotzt. D'Maintenance huet eng Stonn gedauert, um 4:45 Auer huet de Produktiounsleiter Zhou den Haaptnoutstoppschalter zréckgesat an dem Bedreiwer mëndlech informéiert, d'Ausrüstung temporär net ze starten. Wéinst dem haarde Kaméidi vun de Maschinnen an der Behënnerung vun der Kommunikatioun op der Plaz huet den Bedreiwer fälschlecherweis beurteelt, datt d'Maintenance ofgeschloss war, huet direkt d'Sécherheetsdier vun der Ausrüstung zougemaach an d'Stanzproduktioun gestart.
Zu där Zäit war de Jiang nach ëmmer am Betribsberäich vun der Maschinn fir d'Form ze bedreiwen. D'Ausrüstung huet d'Form direkt zougemaach, wouduerch eng enorm Drockkraaft entstanen ass. D'Maintenance-Personal hat keng Zäit fir ze evakuéieren an huet direkt eng schwéier mechanesch Kompressioun erlidden. No 120 Rettungsaktiounen op der Plaz gouf bestätegt, datt si trotz den Efforte gestuerwe sinn.
Déifgräifend Analyse: Véier grouss LOTO-Gestiounslücken zesummegefaasst, an d'Sécherheetsverteidegungslinn ass komplett verluer gaangen.
D'Enquêteéquipe huet Ermëttlungen op der Plaz duerchgefouert, Videomaterial iwwerwaacht a Mataarbechter befrot, fir Verstéiss géintiwwer dem Accident op verschidde Niveauen erauszefannen, wat op de systematesche Versoen vum LOTO Lockout Tagout-System vum Betrib higewisen huet:
D'Sécherheetsbewosstsinn vun de Mataarbechter huet gefeelt, an si hunn reegelméisseg déi wichtegst Schrëtt vum LOTO iwwersinn.
D'Team hat sech zënter laangem d'Gewunnecht entwéckelt, "nëmmen den Noutstoppknäppchen ze drécken, keen LOTO-Tagout". D'Maintenance-Personal war allgemeng vun der Meenung, datt d'temporär Botzen vum Feeler keen ëmständleche Verriegelungsprozess erfuerdert huet, a woussten net, datt den Noutstoppschalter nëmmen temporär d'Stroumversuergung ofschalt, den Haaptkrees nach ëmmer ënner Elektrizitéit stoung an et e Risiko vun engem zoufällegen Ufank bestoung. D'Atelier hat keng standardiséiert Management Lockout Station (zentraliséiert Verriegelungsstatioun), Sécherheetsspären, Verlängerungsschlosshaken fir méi Persounen ageriicht, an et ware keng Warnungsetiketten opgestallt, soudatt et fir d'Mataarbechter onpraktesch war, den Zougang ze kréien an d'Verletzung vum Betrib weider encouragéiert huet.
De LOTO-Managementsystem vum Betrib gouf op Pabeier ëmgesat.
D'Entreprise hat schrëftlech Prozedure fir d'Energieisolatioun gehat, awer si hat déi exklusiv Verriegelungspunkten net fir all Ausrüstung opgedeelt an huet net genuch passend LOTO-Tools wéi Verlängerungsschlosshaken, Automateschalterschléisser a Ventilschléisser fir Stanzmaschinne geliwwert. Et gouf keng fest Schlosslager-Aarbechtsstatioun, d'Zuel vun de Sécherheetsschléisser war net genuch an et gouf keen verriegelbare Verlängerungsschlosshaken, wann verschidde Leit Ënnerhaltsaarbechten duerchgefouert hunn, soudatt eng eenzeg Schloss- a Gelenkverriegelung net méiglech war.
Sécherheetsausbildung a Supervisioun virun Ort hunn komplett feelen.
Déi speziell LOTO-Ausbildung fir nei an al Mataarbechter war just eng Formalitéit, ouni tatsächlech Übung fir den elektresche Stroumkrees ze stoppen, ze isoléieren, ze spären an ze kontrolléieren. Wärend der Nuetsschicht-Ënnerhaltsaarbecht gouf kee Vollzäit-Sécherheetsleiter agestallt, et gouf kee vereenegten Ënnerhaltsbestätegungsmechanismus tëscht den Équipen, an et gouf nëmme mëndlech Iwwerdroung vun Operatiounsinformatioune benotzt, wat ufälleg fir Informatiounsofwäichunge war.
Deeglech Sécherheetsinspektiounen hunn d'Gefore vu LOTO-Verletzungen net iwwerpréift.
D'Sécherheetsinspektioun vun der Werkstatt huet sech nëmmen op d'Kapazitéit vun der Ausrüstung konzentréiert an huet ni d'Ëmsetzung vun der Spärung vun den Ënnerhaltsoperatiounen iwwerpréift. Fir eescht Verstéiss, wéi laangfristeg ongeséchert Ënnerhalt an d'Ëmgoe vum Sécherheetsschutz, goufen dës net gestoppt oder evaluéiert, an am Laf vun der Zäit huet sech e grousse Sécherheetsblannfleck geformt.