Den Entretienschef, en aneren Entretien-Mataarbechter an zwee Aarbechter haten um Remodelingprojet geschafft, awer zum Zäitpunkt vum Tëschefall war nëmmen een Aarbechter am Raum mam Affer.De Mataarbechter ass ausserhalb vum Renderingraum gelaf an huet ëm Hëllef geruff.Hie wousst net d'Plaz fir den Auger On / Off Schalter.Et war op der Mauer ongeféier 2 ft (0,6 m) vun der Auger, ongeféier 7 ft (2,1 m) iwwer dem Buedem, an et war an der erop oder "op" Positioun.En aneren Aarbechter just ausserhalb vun der Render- Sall reagéiert, koum an de Sall an huet de Mauer schalt fir d'Auger ausgeschalt.Een Employé huet gemellt datt den Augerschalter viru laanger Zäit benotzt gouf, wat beweist datt de Wandschalter normalerweis net benotzt gouf fir d'Auger auszeschalten an auszeschalten.
Den Entretienschef hat d'Haaptbriechersteuerung beim Ofbau vun der Overhead-Ausrüstung gespaart, well d'Mataarbechter iwwer d'Auger géife schaffen.Aner involvéiert Aarbechter haten anscheinend net getrennt zousätzlech Schleisen applizéiert.De Viraarbechter huet de Renderingraum verlooss fir un engem anere Projet an engem anere Gebitt vun der Planz ze schaffen, wann d'Demontage fäerdeg war an nodeems hien d'Aarbechter instruéiert huet Metalldreck ze botzen.Op sengem Wee eraus hat hien seng Spär ewechgeholl an den Haaptbriecher fir de Circuit deen d'Auger servéiert aktivéiert, deen an engem ugrenzende Raum stoung.De Viraarbechter huet net erwaart datt iergendeen an oder no der Auger wier, awer konnt d'Auger net gesinn oder d'Aarbechter am Renderingraum beobachten wann hien seng Spär ewechgeholl huet.Wann se selten benotzt gëtt, géif den Auger Wandschalter an der "on" Positioun bleiwen an erkläert firwat den Auger ugefaang huet wann delockoutgouf ewechgeholl an de Circuit Breaker zougemaach.
Et ass net kloer wéi d'Affer op d'Plaz laanscht d'Auger koum, wou hien ageklemmt war.Wahrscheinlech ass hien op seng Neigung geklommen oder geklommen fir de Bolzen an aner Metalldreck ze scouten.Zu der Zäit vum Tëschefall war keng Leeder an der Géigend.D'Auger war grouss an huet seng Been séier no uewen gezunn, verwéckelt an traumatesch se an der Mëtt vum Oberschenkel ofgeschnidden.
Den Tëschefall ass géint 15.00 Auer geschitt.Emergency medezinesch Servicer goufen geruff an ukomm bannent 10 Minutte vun der Tëschefall, just 5 Minutten no der Uruff.D'Affer war waakreg a bewosst seng Ëmgéigend.Paramedics hunn hien op Sauerstoff gesat an eng intravenös Linn initiéiert, d'Affer huet séier d'Bewosstsinn verluer, opgehalen ze otmen a gouf pulseless.Hie gouf op der Plaz 45 Minutte nom Tëschefall dout erkläert.
Doudesursaach
D'Autopsie beschreift d'Doudesursaach als "hemorrhagesch Schock wéinst traumatescher Amputatioun vun de Been".
Recommandatiounen / Diskussioun
Recommandatioun # 1: Equipementlockout / tagoutProzedure musse voll ëmgesat ginn, och d'Aarbechtsberäich iwwerpréift fir sécherzestellen datt all Mataarbechter sécher positionéiert oder ewechgeholl gi sinn ier se ewechgeholl ginnlockoutan d'Mataarbechter matdeelen datt Spärgeräter aus Energiequellen geläscht goufen.
Post Zäit: Dez-03-2022